Τι Σημαίνει Η Πρόσβαση Σε Αιμοκάθαρση;
Η αιμοκάθαρση, είναι η πιο συνηθισμένη θεραπεία της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου. Η αιμοκάθαρση πραγματοποιείται με τον τεχνητό νεφρό, που είναι μία μηχανή που έχει σχεδιαστεί για να αφαιρεί τα άχρηστα μεταβολικά προϊόντα από το αίμα σας.
Ο όρος "πρόσβαση σε αιμοκάθαρση" αφορά την δημιουργία ενός εύκολου και γρήγορου τρόπου εισόδου στην κυκλοφορία του αίματος. Για να είναι αυτό εφικτό πρέπει να βρίσκεται εντελώς κάτω από το δέρμα σας και να είναι εύκολη στη χρήση. Η πρόσβαση συνήθως δημιουργείται στο χέρι σας, ή σπανιότερα στο πόδι, και επιτρέπει στο αίμα να αφαιρείται και να επιστρέφει γρήγορα, αποτελεσματικά και με ασφάλεια ξανά στο σώμα σας. Έτσι κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης, οι γιατροί χρησιμοποιούν την πρόσβαση για να αφαιρέσουν ένα μέρος του κυκλοφορούντος αίματος και να το στείλουν μέσα στον τεχνητό νεφρό ώστε να καθαριστεί από τους άχρηστους μεταβολίτες. Το καθαρισμένο αίμα στη συνέχεια επιστρέφει στο σώμα σας, και πάλι μέσω της πρόσβασης σε αιμοκάθαρση.
Με Ποιο Τρόπο Πραγματοποιείται Η Αγγειακή Πρόσβαση;
Η δημιουργία της πρόσβασης γίνεται με μια μικρή χειρουργική επέμβαση.
Υπάρχουν δύο τύποι αγγειακής πρόσβασης και τοποθετούνται τελείως κάτω από το δέρμα:
- Η φίστουλα (fistula), την οποία ο αγγειοχειρουργός δημιουργεί συνδέοντας μια αρτηρία με μια φλέβα (εικόνα 1).
- Το μόσχευμα, το οποίο είναι ένας συνθετικός σωλήνας, που αποτελείται από πλαστικό ή άλλο υλικό, και ο αγγειοχειρουργός το τοποθετεί κάτω από το δέρμα για να συνδέσει μια αρτηρία με μια φλέβα (εικόνα 2).
Εικόνα 1. Φίστουλα (fistula) στο αριστερό αντιβράχιο.
Εικόνα 2. Μόσχευμα αιμοκάθαρσης στον αριστερό βραχίονα (μασχαλο-βραχιόνιο).
Και στα δύο (φίστουλα και μόσχευμα), η σύνδεση μεταξύ αρτηρίας και φλέβας οδηγεί σε αύξηση της ροής του αίματος μέσα από τη φλέβα. Σε απάντηση, η φλέβα σας διατείνεται και ενισχύει τα τοιχώματά της. Αυτό επιτρέπει ακόμα μεγαλύτερη ποσότητα αίματος να περάσει μέσα από τη φλέβα και επιτρέπει την πραγματοποίηση μιας αποτελεσματικής αιμοκάθαρσης. Τις προσεχείς εβδομάδες μετά την επέμβαση, η φίστουλα αρχίζει να ωριμάζει. Η φλέβα μοιάζει με ένα κορδόνι κάτω από το δέρμα σας λόγω της αύξησης του μεγέθους της. Η όλη διαδικασία της ωρίμανσης, η οποία είναι ένα ευεργετικό χαρακτηριστικό γνώρισμα, επιτρέπει την αύξηση της ροής του αίματος στη φίστουλα και διαρκεί συνήθως 3 έως 6 μήνες. Ορισμένες φίστουλες μπορεί να χρειαστούν έως και ένα έτος ή περισσότερο για να αναπτυχθούν πλήρως, αλλά αυτό είναι ασυνήθιστο. Μία φίστουλα μόλις ωριμάσει, θα πρέπει να είναι μεγάλη και αρκετά ισχυρή ώστε οι νοσηλεύτριες να μπορούν να εισάγουν τις μεγάλες βελόνες αιμοκάθαρσης εύκολα. Εάν αποτύχει να ωριμάσει σε ένα εύλογο χρονικό διάστημα, μπορεί να χρειαστεί νέα φίστουλα.
Ένα μόσχευμα που τοποθετείται μεταξύ μιας αρτηρίας και φλέβας μπορεί συνήθως να χρησιμοποιηθεί για αιμοκάθαρση εντός 2-6 εβδομάδων (τελευταία υπάρχουν νεότερα μοσχεύματα άμεσης παρακέντησης). Συνήθως η φίστουλα προτιμάται από το μόσχευμα, επειδή η φίστουλα κατασκευάζεται από τους ιστούς του ασθενή, που είναι πιο ανθεκτικοί στη μόλυνση από τα μοσχεύματα. Ωστόσο, εάν η φλέβα σας είναι αποφραγμένη ή πολύ μικρή για να χρησιμοποιηθεί, το μόσχευμα αποτελεί μια καλή εναλλακτική λύση.
Πώς Γίνεται Η Επιλογή Της Θέσης Για Τη Δημιουργία Της Πρόσβασης;
Πριν από την επιλογή της θέσης δημιουργίας της πρόσβασης, ο αγγειοχειρουργός θα σας ρωτήσει εάν υπάρχει ιστορικό ή συμπτώματα αρτηριακής πάθησης στα χέρια ή στα πόδια σας. Η πιο συνήθης πάθηση είναι η αθηροσκλήρωση, που μειώνει τη ροή του αίματος προς τα χέρια ή τα πόδια. Ο αγγειοχειρουργός δεν θα πραγματοποιήσει πρόσβαση σε αιμοκάθαρση σε μια περιοχή του σώματος με μειωμένη κυκλοφορία, γιατί η ροή του αίματος θα είναι ανεπαρκής.
Ο αγγειοχειρουργός μπορεί να ζητήσει κάποιες εξετάσεις ελέγχου της αιματικής ροής στα χέρια και στα πόδια, όπως duplex υπερηχογράφημα (triplex) ή φλεβογραφία για να καθορίσει αν οι φλέβες είναι αρκετά μεγάλες για να χρησιμοποιηθούν για φίστουλα.
Ο αγγειοχειρουργός θα σας δώσει τις απαραίτητες οδηγίες που ο ασθενής θα πρέπει να ακολουθήσει πριν από τη χειρουργική επέμβαση, όπως η νηστεία. Συνήθως, ο γιατρός ζητά από τον ασθενή να μην φάει ή πιει τίποτα 8 ώρες πριν από την επέμβαση. Επίσης, ο γιατρός θα συζητήσει με τον ασθενή την πιθανή μείωση ή προσωρινή διακοπή φαρμάκων που μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο για αιμορραγία ή άλλες επιπλοκές.
Ποιος Θεωρείται Κατάλληλος Για Δημιουργία Πρόσβασης Σε Αιμοκάθαρση;
Εάν ο ασθενής πάσχει από χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου και χρειάζεται μακροχρόνια αιμοκάθαρση, τότε απαιτείται η δημιουργία πρόσβασης σε αιμοκάθαρση. Μπορεί να μην είναι καλός υποψήφιος για φίστουλα, αν οι φλέβες είναι πολύ μικρές ή έχουν ουλές και στενώσεις από τη συχνή τοποθέτηση ενδοφλέβιων καθετήρων ή από τις συχνές αιμοληψίες. Στην περίπτωση αυτή, μπορεί να είναι κατάλληλος για δημιουργία πρόσβασης με μόσχευμα. Μπορεί, επίσης, να μην είναι καλός υποψήφιος για φίστουλα εάν οι αρτηρίες είναι σημαντικά στενεμένες, ακόμη και αν μπορούσαν να διορθωθούν, αν αυτό κριθεί απαραίτητο. Ο αγγειοχειρουργός πιθανόν να είναι διστακτικός στο να χρησιμοποιήσει μόσχευμα, αν υπάρχει μια λοίμωξη σε εξέλιξη, γιατί το μόσχευμα θα μπορούσε να μολυνθεί. Αν συμβεί αυτό, το μολυσμένο μόσχευμα ενδέχεται να χρειαστεί να αφαιρεθεί, ώστε να καθαρίσει η λοίμωξη.
Ποια Είναι Η Διαδικασία Κατά Τη Δημιουργία Της Πρόσβασης Σε Αιμοκάθαρση;
Συνήθως την επέμβαση πρόσβασης ο ασθενής την πραγματοποιεί ως εξωτερικός ασθενής. Τις περισσότερες φορές, δίνεται πρώτα μία ήπια καταστολή και στη συνέχεια ο αγγειοχειρουργός θα χορηγήσει τοπική αναισθησία στην περιοχή όπου θα δημιουργήσει τη φίστουλα ή θα τοποθετήσει το μόσχευμα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο αναισθησιολόγος μπορεί να δώσει συμπληρωματική καταστολή ή να κοιμίσει τον ασθενή.
Ανάλογα με την ποιότητα της αρτηρίας και της φλέβας, ο αγγειοχειρουργός θα προσπαθήσει να δημιουργήσει τη φίστουλα μέσα από μία τομή μόνο στο αντιβράχιο (συνήθως στον καρπό) του χεριού που δεν χρησιμοποιείται συχνά. Για παράδειγμα, αν ο ασθενής είναι αριστερόχειρας, ο γιατρός θα δημιουργήσει τη πρόσβαση στο δεξί χέρι, αν αυτό είναι δυνατό. Κατά την επέμβαση, ο γιατρός θα προσπαθήσει να συνδέσει μια μεγάλη φλέβα κάτω από το δέρμα (επιφανειακή) με μια γειτονική αρτηρία. Ο γιατρός ανοίγει επιμήκως την φλέβα και την αρτηρία και τις ενώνει μεταξύ τους. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα και το αίμα να ρέει στις αρτηρίες του χεριού περιφερικότερα της φίστουλας, αλλά και μία ικανή ποσότητα αίματος να περνά από την αρτηρία στη φλέβα και με αυτή να επιστρέφει στην καρδιά. Η αύξηση αυτή του αίματος εντός των φλεβών προκαλεί την ωρίμανσή τους, δημιουργώντας χώρο να τοποθετηθούν οι μεγάλες βελόνες της αιμοκάθαρσης και συγχρόνως προσφέροντας καλή παροχή αίματος στο τεχνητό νεφρό.
Εάν δεν είναι εφικτή η δημιουργία φίστουλας επειδή η φλέβα είναι πολύ μικρή ή αποκλεισμένη, ο γιατρός μπορεί να τοποθετήσει ένα μόσχευμα που συνήθως είναι συνθετικό (πλαστικό). Σπανιότερα, ο γιατρός μπορεί να επιλέξει να χρησιμοποιήσει ένα κομμάτι φλέβας από το πόδι ή ένα τμήμα της ομφαλικής φλέβας ή βοείου αρτηρίας ως εναλλακτική λύση μοσχεύματος. Ο γιατρός αναστομώνει το ένα άκρο του μοσχεύματος σε μία από τις φλέβες και το άλλο άκρο σε μια αρτηρία. Ο γιατρός μπορεί να τοποθετήσει το μόσχευμα σε ευθεία ή να σχηματίζει ένα βρόχο κάτω από το δέρμα είτε στο αντιβράχιο είτε στο βραχίονα ή λιγότερο συχνά στο πόδι.
Τι Πρέπει Να Προσέχει Ο Ασθενής Μετά Τη Δημιουργία Της Πρόσβασης Σε Αιμοκάθαρση;
Μετά την επέμβαση, ο ασθενής θα πρέπει να κρατάει το σημείο δημιουργίας της φίστουλας πάνω από το επίπεδο της καρδιά για τη μείωση του οιδήματος και του πόνου. Ο αγγειοχειρουργός μπορεί να συνταγογραφήσει ένα παυσίπονο για την ανακούφιση από τον πόνο, εάν είναι απαραίτητο.
Οι παρακάτω υποδείξεις θα βοηθήσουν τον ασθενή να κρατήσει τη νέα πρόσβαση σε σωστή λειτουργία κατά τις πρώτες εβδομάδες μετά την επέμβαση μέχρι να ωριμάσει:
- Η τομή πρέπει να κρατιέται στεγνή μέχρι την αφαίρεση των ραμμάτων και, στη συνέχεια, κατά το πλύσιμο να μην τρίβεται μέχρι να επουλωθεί πλήρως.
- Ο ασθενής πρέπει να αποφεύγει να σηκώνει περισσότερα από 5 κιλά ή άλλες δραστηριότητες που μπορεί να συμπιέσουν τη φίστουλα, όπως το σκάψιμο.
- Ο ασθενής πρέπει να αναφέρει τυχόν πόνο, οίδημα (πρήξιμο) ή αιμορραγία αμέσως στο γιατρό, ειδικά αν αυτά τα συμπτώματα γίνονται όλο και εντονότερα. Ήπιος πόνος ή οίδημα είναι κοινά συμπτώματα και δεν είναι ανησυχητικά, εάν μειώνονται. Επίσης θα πρέπει να ενημερώνεται ο γιατρός αν υπάρχει αιμορραγία ή εκροή υγρών από την τομή ή πυρετό πάνω από 38οC.
Μπορεί αρχικά να αισθανθεί ο ασθενής κάποια ψυχρότητα ή μούδιασμα στο χέρι με τη φίστουλα. Οι αισθήσεις αυτές συνήθως υποχωρούν μέσα σε λίγες εβδομάδες, καθώς το κυκλοφορικό προσαρμόζεται με τη λειτουργία της φίστουλας. Ωστόσο, εάν αυτές οι αισθήσεις είναι έντονες ή δεν εξαφανίζονται, θα πρέπει να ενημερωθεί ο γιατρός το συντομότερο δυνατό, επειδή η φίστουλα είναι δυνατόν να παροχετεύει με τη φλέβα πάρα πολύ αίμα που κανονικά θα πήγαινε στο χέρι σας, μια κατάσταση που ονομάζεται «φαινόμενο υποκλοπής».
Μόλις ο πόνος της επέμβασης υποχωρήσει, θα πρέπει να γίνουν κάποιες ασκήσεις που θα βοηθήσουν τη φίστουλα να αναπτυχθεί και να ενισχυθεί (δηλαδή να ωριμάσει) και, συνεπώς, να γίνεται η αιμοκάθαρση ταχύτερα και ευκολότερα. Η πιο συνήθης γυμναστική είναι να πιέζεται με την παλάμη του χειρουργημένου χεριού ένα μαλακό αντικείμενο (π.χ. anti-stress μπαλάκι).
Ποια Είναι Η Διαφορά Μοσχεύματος Και Φίστουλας;
Το μόσχευμα συνήθως ωριμάζει πιο γρήγορα από ότι η φίστουλα, εξαρτάται βέβαια από το μέγεθος της φλέβας στην οποία αναστομώθηκε. Μερικές φορές μπορεί να παρακεντηθεί σε 2 – 3 εβδομάδες, αλλά πολλοί γιατροί συνιστούν την αναμονή περίπου 4 έως 6 εβδομάδες πριν από τη χρήση του (τελευταίας γενιάς μοσχεύματα για επείγουσες καταστάσεις είναι άμεσης χρήσης). Το μόσχευμα μειονεκτεί σε σύγκριση με τη φίστουλα γιατί έχει περισσότερες πιθανότητες να μολυνθεί. Επίσης, η μέση διάρκεια ζωής ενός μοσχεύματος είναι συνήθως 1 έως 2 έτη, ενώ της φίστουλας 3 έως 7 χρόνια. Ωστόσο η σωστή φροντίδα του μοσχεύματος μπορεί να το βοηθήσει να διαρκέσει για πολλά χρόνια.
Μερικές φορές η φίστουλα ή το μόσχευμα μπορεί να χρειαστούν εβδομάδες ή ακόμη και μήνες έως ότου είναι έτοιμα για χρήση σε αιμοκάθαρση. Έως ότου γίνει αυτό, ίσως χρειαστεί να χρησιμοποιηθεί ένας καθετήρας για αιμοκάθαρση.
Ποιες Είναι Οι Επιπλοκές Της Πρόσβασης Σε Αιμοκάθαρση;
Εκτός από το «φαινόμενο υποκλοπής», που αναφέρθηκε παραπάνω, άλλες επιπλοκές της δημιουργίας πρόσβασης σε αιμοκάθαρση είναι η θρόμβωση, η στένωση, ο σχηματισμός ανευρύσματος, η λοίμωξη και η αιμορραγία.
Τι Μπορεί Να Κάνει Ο Ασθενής Για Να Προστατέψει Την Πρόσβαση;
Η προστασία της πρόσβασης σε αιμοκάθαρση είναι ζωτικής σημασίας γιατί είναι αυτή που συνδέει τον ασθενή με τη ζωή. Οι παρακάτω συμβουλές θα βοηθήσουν τον ασθενή να προστατεύσει τη φίστουλα ή το μόσχευμά του:
- Ο ασθενής πρέπει να ελέγχει πολλές φορές κάθε μέρα την πρόσβασή του για να βεβαιωθεί ότι είναι σε λειτουργία. Θα πρέπει να είναι σε θέση να αισθάνεται μια δόνηση της φίστουλας, που ονομάζεται «ροίζος». Ο γιατρός ή το προσωπικό του κέντρου αιμοκάθαρσης θα δείξει στον ασθενή πώς να το κάνει.
- Ο ασθενής πρέπει να παρακολουθεί την πρόσβαση για τυχόν αιμορραγία μετά την αιμοκάθαρση. Αν η πρόσβαση φαίνεται να αιμορραγεί περισσότερο από το συνηθισμένο από τις τρύπες των βελόνων, θα πρέπει να ενημερωθεί το προσωπικό του κέντρου αιμοκάθαρσης.
- Ο ασθενής δεν πρέπει να μεταφέρει βαριά αντικείμενα με το χέρι που έχει την πρόσβαση.
- Ο ασθενής δεν πρέπει να κοιμάται από τη μεριά αυτού του χεριού.
- Ο ασθενής δεν πρέπει να φοράει ρούχα ή κοσμήματα που πιέζουν το χέρι αυτό.
- Ο ασθενής δεν πρέπει να αφήνει κανέναν να κάνει αιμοληψία ή να μετρήσει τη πίεσή του από το χέρι αυτό.
- Ο ασθενής δεν πρέπει να αφήνει να του κάνουν ενδοφλέβιες ενέσεις στη φίστουλα ή το μόσχευμα.
- Ο ασθενής πρέπει να διατηρεί το σημείο της φίστουλας ή του μοσχεύματος καθαρό.
- Μετά την αιμοκάθαρση, πρέπει να παρακολουθείται η πρόσβαση για σημεία λοίμωξης, όπως οίδημα ή ερυθρότητα.
- Ο ασθενής δεν πρέπει να χρησιμοποιεί κρέμες και λοσιόν πάνω από το σημείο της φίστουλας ή του μοσχεύματος.
Ο αγγειοχειρουργός - ενδαγγειοχειρουργός Δρ. Ιωάννης Μπέλλος έχει ως βασικό αντικείμενο μετεκπαίδευσης τις ενδαγγειακές τεχνικές για την αντιμετώπιση των αγγειακών παθήσεων. Μη διστάσετε να πραγματοποιήσετε την επικοινωνία σας μαζί του ώστε να σας συμβουλεύσει κατάλληλα για ένα επιτυχές αποτέλεσμα χωρίς επιπλοκές.
