Τι σημαίνει η πρόσβαση σε αιμοκάθαρση;
Η αιμοκάθαρση, είναι η πιο συνηθισμένη θεραπεία της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου. Η αιμοκάθαρση πραγματοποιείται με τον τεχνητό νεφρό, που είναι μία μηχανή που έχει σχεδιαστεί για να αφαιρεί τα άχρηστα μεταβολικά προϊόντα από το αίμα σας.
Ο όρος πρόσβαση σε αιμοκάθαρση αφορά την δημιουργία ενός εύκολου και γρήγορου τρόπου εισόδου στην κυκλοφορία του αίματος. Για να είναι αυτό εφικτό πρέπει να βρίσκεται εντελώς κάτω από το δέρμα σας και να είναι εύκολη στη χρήση. Η πρόσβαση συνήθως δημιουργείται στο χέρι σας, ή σπανιότερα στο πόδι, και επιτρέπει στο αίμα να αφαιρείται και να επιστρέφει γρήγορα, αποτελεσματικά και με ασφάλεια ξανά στο σώμα σας. Έτσι κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης, οι γιατροί χρησιμοποιούν την πρόσβαση για να αφαιρέσουν ένα μέρος του κυκλοφορούντος αίματός σας και να το στείλουν μέσα στο τεχνητό νεφρό ώστε να καθαριστεί από τους άχρηστους μεταβολίτες. Το καθαρισμένο αίμα στη συνέχεια επιστρέφει στο σώμα σας, και πάλι μέσω της πρόσβασης σε αιμοκάθαρση.
Με ποιο τρόπο πραγματοποιείται η αγγειακή πρόσβαση;
Η δημιουργία της πρόσβασης γίνεται με μια μικρή χειρουργική επέμβαση.
Υπάρχουν δύο τύποι αγγειακής πρόσβασης και τοποθετούνται τελείως κάτω από το δέρμα:
- Η φίστουλα (fistula), την οποία ο αγγειοχειρουργός δημιουργεί συνδέοντας μια αρτηρία με μια φλέβα (εικόνα 1).
- Το μόσχευμα, το οποίο είναι ένας συνθετικός σωλήνας, που αποτελείται από πλαστικό ή άλλο υλικό, και ο αγγειοχειρουργό το τοποθετεί κάτω από το δέρμα για να συνδέσει μια αρτηρία με μια φλέβα (εικόνα 2).
Εικόνα 1. Φίστουλα (fistula) στο αριστερό αντιβράχιο.
Εικόνα 2. Μόσχευμα αιμοκάθαρσης στον αριστερό βραχίονα (μασχαλο-βραχιόνιο).
Και στα δύο (φίστουλα και μόσχευμα), η σύνδεση μεταξύ αρτηρίας και φλέβας οδηγεί σε αύξηση της ροής του αίματος μέσα από τη φλέβα. Σε απάντηση, η φλέβα σας διατείνεται και ενισχύει τα τοιχώματά της. Αυτό επιτρέπει ακόμα μεγαλύτερη ποσότητα αίματος να περάσει μέσα από τη φλέβα και επιτρέπει την πραγματοποίηση μιας αποτελεσματικής αιμοκάθαρσης. Τις προσεχείς εβδομάδες μετά την επέμβαση, η φίστουλα αρχίζει να ωριμάζει. Η φλέβα μοιάζει με ένα κορδόνι κάτω από το δέρμα σας λόγω της αύξησης του μεγέθους της. Η όλη διαδικασία της ωρίμανσης, η οποία είναι ένα ευεργετικό χαρακτηριστικό γνώρισμα, επιτρέπει την αύξηση της ροής του αίματος στη φίστουλα και διαρκεί συνήθως 3 έως 6 μήνες. Ορισμένες φίστουλες μπορεί να χρειαστούν έως και ένα έτος ή περισσότερο για να αναπτυχθούν πλήρως, αλλά αυτό είναι ασυνήθιστο. Μία φίστουλα μόλις ωριμάσει, θα πρέπει να είναι μεγάλη και αρκετά ισχυρή ώστε οι νοσηλεύτριες να μπορούν να εισάγουν τις μεγάλες βελόνες αιμοκάθαρσης εύκολα. Εάν αποτύχει να ωριμάσει σε ένα εύλογο χρονικό διάστημα, μπορεί να χρειάζεστε νέα φίστουλα.
Ένα μόσχευμα που τοποθετείται μεταξύ μιας αρτηρίας και φλέβας μπορεί συνήθως να χρησιμοποιηθεί για αιμοκάθαρση εντός 2-6 εβδομάδες (τελευταία υπάρχουν νεότερα μοσχεύματα άμεσης παρακέντησης). Συνήθως η φίστουλα προτιμάται από το μόσχευμα, επειδή η φίστουλα κατασκευάζεται από τους δικούς σας ιστούς, που είναι πιο ανθεκτικοί στη μόλυνση από τα μοσχεύματα. Ωστόσο, εάν η φλέβα σας είναι αποφραγμένη ή πολύ μικρή για να χρησιμοποιηθεί, το μόσχευμα αποτελεί μια καλή εναλλακτική λύση.
Πώς γίνεται η επιλογή της θέσης για τη δημιουργία της πρόσβασης;
Πριν από την επιλογή της θέσης δημιουργίας της πρόσβασης, ο αγγειοχειρουργός θα σας ρωτήσει εάν έχετε ιστορικό ή συμπτώματα αρτηριακής πάθησης στα χέρια ή στα πόδια σας. Η πιο συνήθης πάθηση είναι η αθηροσκλήρωση, που μειώνει τη ροή του αίματος προς τα χέρια ή τα πόδια σας. Ο αγγειοχειρουργό δεν θα πραγματοποιήσει πρόσβαση σε αιμοκάθαρση σε μια περιοχή του σώματος με μειωμένη κυκλοφορία, γιατί η ροή του αίματος θα είναι ανεπαρκής.
Ο αγγειοχειρουργός μπορεί να σας ζητήσει κάποιες εξετάσεις ελέγχου της αιματικής ροής στα χέρια και στα πόδια σας, όπως duplex υπερηχογράφημα (triplex), ή φλεβογραφία για να καθορίσει αν οι φλέβες σας είναι αρκετά μεγάλες για να χρησιμοποιηθούν για φίστουλα.
Ο αγγειοχειρουργός θα σας δώσει τις απαραίτητες οδηγίες που θα πρέπει να ακολουθήσετε πριν από τη χειρουργική επέμβαση, όπως η νηστεία. Συνήθως, ο γιατρός σας θα σας ζητήσει να μην φάτε ή πιείτε τίποτα 8 ώρες πριν από την επέμβαση. Επίσης, ο γιατρός θα συζητήσει μαζί σας την πιθανή μείωση ή προσωρινή διακοπή φαρμάκων που μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο για αιμορραγία ή άλλες επιπλοκές.
Ποιος θεωρείται κατάλληλος για δημιουργία πρόσβασης σε αιμοκάθαρση;
Εάν πάσχετε από χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου και χρειάζεστε μακροχρόνια αιμοκάθαρση, τότε απαιτείται η δημιουργία πρόσβασης σε αιμοκάθαρση. Μπορεί να μην είστε καλός υποψήφιος για φίστουλα, αν οι φλέβες σας είναι πολύ μικρές ή έχουν ουλές και στενώσεις από τη συχνή τοποθέτηση ενδοφλέβιων καθετήρων ή από τις συχνές αιμοληψίες. Στην περίπτωση αυτή, μπορεί να είστε κατάλληλοι για δημιουργία πρόσβασης με μόσχευμα. Μπορεί, επίσης, να μην είστε καλός υποψήφιος για φίστουλα εάν οι αρτηρίες σας είναι σημαντικά στενεμένες, ακόμη και αν μπορούσαν να διορθωθούν, αν αυτό κριθεί απαραίτητο. Ο αγγειοχειρουργός σας πιθανόν να είναι διστακτικός στο να χρησιμοποιήσει μόσχευμα, αν έχετε μια λοίμωξη σε εξέλιξη γιατί το μόσχευμα θα μπορούσε να μολυνθεί. Αν συμβεί αυτό, το μολυσμένο μόσχευμα ενδέχεται να χρειαστεί να αφαιρεθεί, ώστε να καθαρίσει η λοίμωξη.
Ποια είναι η διαδικασία κατά τη δημιουργία της πρόσβασης σε αιμοκάθαρση;
Συνήθως την επέμβαση πρόσβασης την πραγματοποιείται ως εξωτερικός ασθενής. Τις περισσότερες φορές, δίνεται πρώτα μία ήπια καταστολή και στη συνέχεια ο αγγειοχειρουργός θα χορηγήσει τοπική αναισθησία στην περιοχή όπου θα δημιουργήσει τη φίστουλα ή θα τοποθετήσει το μόσχευμα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο αναισθησιολόγος μπορεί να σας δώσει συμπληρωματική καταστολή ή να σας κοιμίσει.
Ανάλογα με την ποιότητα της αρτηρίας και της φλέβας σας, ο αγγειοχειρουργός θα προσπαθήσει να δημιουργήσει τη φίστουλα μέσα από μία τομή μόνο στο αντιβράχιο (συνήθως στον καρπό) του χεριού σας που δεν χρησιμοποιείτε συχνά. Για παράδειγμα, αν είστε αριστερόχειρες, ο γιατρός θα δημιουργήσει τη πρόσβαση στο δεξί σας χέρι, αν αυτό είναι δυνατό. Κατά την επέμβαση, ο γιατρός θα προσπαθήσει να συνδέσει μια μεγάλη φλέβα κάτω από το δέρμα (επιφανειακή) με μια γειτονική αρτηρία. Ο γιατρός ανοίγει επιμήκως την φλέβα και την αρτηρία σας και τις ενώνει μεταξύ τους. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα και το αίμα να ρέει στις αρτηρίες του χεριού σας περιφερικότερα της φίστουλας, αλλά και μία ικανή ποσότητα αίματος να περνά από την αρτηρία στη φλέβα και με αυτή να επιστρέφει στην καρδιά σας. Η αύξηση αυτή του αίματος εντός των φλεβών προκαλεί την ωρίμανσή τους, δημιουργώντας χώρο να τοποθετηθούν οι μεγάλες βελόνες της αιμοκάθαρσης και συγχρόνως προσφέροντας καλή παροχή αίματος στο τεχνητό νεφρό.
Εάν δεν είναι εφικτή η δημιουργία φίστουλας επειδή η φλέβα είναι πολύ μικρή ή αποκλεισμένη, ο γιατρός μπορεί να σας τοποθετήσει ένα μόσχευμα που συνήθως είναι συνθετικό (πλαστικό). Σπανιότερα, ο γιατρός μπορεί να επιλέξει να χρησιμοποιήσει ένα κομμάτι φλέβας από το πόδι σας ή ένα τμήμα της ομφαλικής φλέβας ή βοείου αρτηρίας ως εναλλακτική λύση μοσχεύματος. Ο γιατρός σας αναστομώνει το ένα άκρο του μοσχεύματος σε μία από τις φλέβες σας και το άλλο άκρο σε μια αρτηρία. Ο γιατρός μπορεί να τοποθετήσει το μόσχευμα σε ευθεία ή να σχηματίζει ένα βρόχο κάτω από το δέρμα είτε στο αντιβράχιό σας είτε στο βραχίονά σας ή λιγότερο συχνά στο πόδι σας.
Τι πρέπει να προσέχω μετά τη δημιουργία της πρόσβασης σε αιμοκάθαρση;
Μετά την επέμβαση, θα πρέπει να κρατάτε το σημείο δημιουργίας της φίστουλας πάνω από το επίπεδο της καρδιά σας για τη μείωση του οιδήματος και του πόνου. Ο αγγειοχειρουργός μπορεί να σας συνταγογραφήσει ένα παυσίπονο για την ανακούφιση από τον πόνο, εάν είναι απαραίτητο.
Οι παρακάτω υποδείξεις θα σας βοηθήσουν να κρατήσετε τη νέα σας πρόσβαση σε σωστή λειτουργία κατά τις πρώτες εβδομάδες μετά την επέμβαση μέχρι να ωριμάσει:
- Κρατήστε την τομή στεγνή μέχρι την αφαίρεση των ραμμάτων και στη συνέχεια κατά το πλύσιμο μη την τρίβετε μέχρι να επουλωθεί πλήρως.
- Αποφεύγετε να σηκώνετε περισσότερα από 5 κιλά ή άλλες δραστηριότητες που μπορεί να συμπιέσουν τη φίστουλα, όπως το σκάψιμο.
- Αναφέρετε τυχόν πόνο, οίδημα (πρήξιμο) ή αιμορραγία αμέσως στο γιατρό σας, ειδικά αν αυτά τα συμπτώματα γίνονται όλο και εντονότερα. Ήπιος πόνος ή οίδημα είναι κοινά συμπτώματα και δεν είναι ανησυχητικά, εάν μειώνονται. Επίσης θα πρέπει να ενημερώσετε το γιατρό σας αν έχετε αιμορραγία, η εκροή υγρών από την τομή ή πυρετό πάνω από 38οC.
Μπορεί αρχικά να αισθανθείτε κάποια ψυχρότητα ή μούδιασμα στο χέρι με τη φίστουλα. Οι αισθήσεις αυτές συνήθως υποχωρούν μέσα σε λίγες εβδομάδες, καθώς το κυκλοφορικό σας προσαρμόζεται με τη λειτουργία της φίστουλας. Ωστόσο, εάν αυτές οι αισθήσεις είναι έντονες ή δεν εξαφανίζονται, ενημερώστε το γιατρό σας το συντομότερο δυνατό, επειδή η φίστουλα είναι δυνατόν να παροχετεύει με τη φλέβα πάρα πολύ αίμα που κανονικά θα πήγαινε στο χέρι σας, μια κατάσταση που ονομάζεται «φαινόμενο υποκλοπής».
Μόλις ο πόνος της επέμβασης υποχωρήσει, θα πρέπει να κάνετε κάποιες ασκήσεις που θα βοηθήσουν τη φίστουλα να αναπτυχθεί και να ενισχυθεί (δηλ. να ωριμάσει) και συνεπώς να κάνετε αιμοκάθαρση ταχύτερα και ευκολότερα. Η πιο συνήθης γυμναστική είναι να πιέζεται με την παλάμη του χειρουργημένου χεριού ένα μαλακό αντικείμενο (π.χ. anti-stress μπαλάκι).
Ποια είναι η διαφορά μοσχεύματος και φίστουλας;
Το μόσχευμα συνήθως ωριμάζει πιο γρήγορα από ότι η φίστουλα, εξαρτάται βέβαια από το μέγεθος της φλέβας στην οποία αναστομώθηκε. Μερικές φορές μπορεί να παρακεντηθεί σε 2 – 3 εβδομάδες, αλλά πολλοί γιατροί συνιστούν την αναμονή περίπου 4 έως 6 εβδομάδες πριν από τη χρήση του (τελευταίας γενιάς μοσχεύματα για επείγουσες καταστάσεις είναι άμεσης χρήσης). Το μόσχευμα μειονεκτεί σε σύγκριση με τη φίστουλα γιατί έχει περισσότερες πιθανότητες να μολυνθεί. Επίσης, η μέση διάρκεια ζωής ενός μοσχεύματος είναι συνήθως 1 έως 2 έτη, ενώ της φίστουλας 3 έως 7 χρόνια. Ωστόσο η σωστή φροντίδα του μοσχεύματος μπορεί να το βοηθήσει να διαρκέσει για πολλά χρόνια.
Μερικές φορές η φίστουλα ή το μόσχευμα μπορεί να χρειαστούν εβδομάδες ή ακόμη και μήνες έως ότου είναι έτοιμα για χρήση σε αιμοκάθαρση. Έως ότου γίνει αυτό, ίσως χρειαστεί να χρησιμοποιήσετε ένα καθετήρα για αιμοκάθαρση.
Ποιες είναι οι επιπλοκές της πρόσβασης σε αιμοκάθαρση;
Εκτός από το «φαινόμενο υποκλοπής», που αναφέρθηκε παραπάνω, άλλες επιπλοκές της δημιουργίας πρόσβασης σε αιμοκάθαρση είναι η θρόμβωση, η στένωση, ο σχηματισμός ανευρύσματος, η λοίμωξη και η αιμορραγία.
Τι μπορείτε να κάνετε για να προστατέψετε την πρόσβασή σας;
Η προστασία της πρόσβασης σε αιμοκάθαρση είναι ζωτικής σημασίας για σας γιατί είναι αυτή που σας συνδέει με τη ζωή. Οι παρακάτω συμβουλές θα σας βοηθήσουν να προστατεύσετε τη φίστουλα ή το μόσχευμά σας:
- Ελέγξτε πολλές φορές κάθε μέρα την πρόσβασή σας για να βεβαιωθείτε ότι είναι σε λειτουργία. Θα πρέπει να είστε σε θέση να αισθάνεστε μια δόνηση της φίστουλας, που ονομάζεται «ροίζος». Ο γιατρός σας ή το προσωπικό του κέντρου αιμοκάθαρσης θα σας δείξει πώς να το κάνετε.
- Παρακολουθήστε την πρόσβαση για τυχόν αιμορραγία μετά την αιμοκάθαρση. Αν η πρόσβαση φαίνεται να αιμορραγεί περισσότερο από το συνηθισμένο από τις τρύπες των βελόνων, θα πρέπει να ενημερώσετε το προσωπικό του κέντρου αιμοκάθαρσης.
- Μην μεταφέρετε βαριά αντικείμενα με το χέρι που έχει την πρόσβαση.
- Μην κοιμάστε από τη μεριά αυτού του χεριού.
- Μην φοράτε ρούχα ή κοσμήματα που πιέζουν το χέρι αυτό.
- Μην αφήνετε κανέναν να κάνει αιμοληψία ή να μετρήσει τη πίεσή σας από το χέρι αυτό.
- Μην αφήνετε να σας κάνουν ενδοφλέβιες ενέσεις στη φίστουλα ή το μόσχευμα.
- Διατηρείτε το σημείο της φίστουλας ή του μοσχεύματος καθαρό.
- Μετά την αιμοκάθαρση, παρακολουθήστε την πρόσβαση για σημεία λοίμωξης, όπως οίδημα ή ερυθρότητα.
- Μην χρησιμοποιείτε κρέμες και λοσιόν πάνω από το σημείο της φίστουλας ή του μοσχεύματος.
Ο αγγειοχειρουργός - ενδαγγειοχειρουργός Δρ. Ιωάννης Μπέλλος έχει ως βασικό αντικείμενο μετεκπαίδευσης τις ενδαγγειακές τεχνικές για την αντιμετώπιση των αγγειακών παθήσεων. Μη διστάσετε να επικοινωνήσετε μαζί του ώστε να σας συμβουλεύσει κατάλληλα για ένα επιτυχές αποτέλεσμα χωρίς επιπλοκές.
